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当社仲介により埼玉県草加市の「柳島クリニック」を継承開業されました、吉川英志先生より寄稿いただきました連載コラム『クリニックを継承開業した経験から見えた医院継承とは？』より第９弾「医療の落とし穴 ＃４～ヒトからロボットへ、監視社会の今～」をお届いたします。ぜひ最後までご覧ください。
診察をめぐる社会問題
はや師走となり、この年の瀬に衝撃的なニュースが入って来ました。
前橋市の男性医師が2018年に行った企業定期健診での聴診の際、健診従業員女性４名に「聴診器を持つ手指を胸に数秒間押し当てるなど」で準強制わいせつ罪にとわれ、懲役2年6ヶ月、執行猶予4年の有罪判決が地裁で言い渡されたというものです。
医療現場の医師からしますと、足立区柳原病院事件同様の衝撃を受ける内容です。ここ十数年、確かに健診の医師募集で、女医限定とされる案件を多く目にし、また、以前から大学病院では一般的でしたが、看護師が患者さんの衣服を持ち上げるなどの介助無く、看護師が診察介助に付くことすら無く診察が行われるケースが増えています。
非常勤の健診では、簡易カーテンの内部は密室です。診察すなわち問診、視診、打聴診、触診を考えるに、下手をすれば全てがハラスメントや、わいせつ行為と誤解され兼ねない、そんな非常に危険な意識が一般に広がりつつあると痛感せざるを得ません。これは以前に紹介した高度な医療技術や手術手技に伴うものでは無く、ごく一般的な診察での問題で、ヒトの五感を凝らしての診察、診療の限界を意味するものです。これはオンライン診療の恒久化を含め、一段階踏み込んだ医療の変革の時代、医療界に抜本的な改革が求められる時代の到来を意味します。
本連載コラムで４回にわたり特集しました「医療の落とし穴」の最終回、先の医療問題を少しでも解決すべく方法としての「脱人間」、ヒトからロボットへの移行を最初に取り上げます。
医療用AIによる画像診断、診療補助は以前論じましたが、画像診断補助AIなど既に開業医の先生方も活用されており、今回は高度な手術における医療用ロボットについて触れます。後半は、医師の裁量が徐々に狭められ、医師が次第に疲弊し萎縮していく現代において、①診療における民事訴訟、②保健・衛生における個別指導、③財務・税務に関し税務調査、そして前回ハラスメントとして論じておりますが、④労務における労働基準監督署といった、医療や病医院経営を監視する監視社会について概論をまとめ、将来の医療のあるべき姿や医療従事者としての将来を考えていくための参考となるべく内容をもって、私の連載コラムの最後を締めくくりたいと存じます。ぜひ最後までお付き合いください。
ヒトからロボットへ
先の聴診での犯罪容疑ですが、ここ40年程聴診器の形体はほとんど変わっていません。もっと患者さんから離れ、聴診時に指が体に触れないような形のものは容易に作れます。昔ながらの医療が何かの上に胡坐をかき、自由な発想が無い典型でしょう。一方で手術手技はロボット支援下手術で一転しました。内視鏡下手術用ロボットによる支援は、最初、泌尿器科領域で行われ前立腺癌、腎癌に加え、2018年には7種の悪性腫瘍と子宮筋腫、弁膜症、縦郭良性腫瘍の術式において保険適応とされました。
2020年度の診療報酬改定で新たに７の術式が保険適応となり（膵頭十二指腸切除術を含む）、更に2022年の改定でも新たな術式の保険適応が見込まれています。ロボットは米国インテュイティブサージカル社のダヴィンチ手術システム、インストゥルメント（鉗子）はシャフト、リスト、ジョーからなり、将にミニチュアの手のようです。2020年以降の保険適用収載手術ではロボット加算が無く、コスト面での厳しさがありますが、開腹で視認性の悪い部位の可視化とともに微細な構造が強調され、鉗子の操作の自由度や安定性から、周囲組織への侵襲が減り、身体負担の軽減のみならず、神経機能の早期回復などが実現され、縫合不全など合併症の頻度は遜色無く、安全性同様手術時間も経験値とともに短縮されています。
ダヴィンチ手術の実施には、開発元が提供するトレーニングコースを受講し認定される必要があり、コースは同社に認定され熟練した医師による手術の見学を含みます。修了後も、手術指導医のいる施設への訪問や自らの施設に指導医を招聘するなど、豊富な経験を持つ術者の手術を見学することが必要不可欠です。更にデュアルコンソール（術者2名が同じ映像を見て交代しながら手術を行う）による手術手技の習得も行われ、熟練した執刀医の手の動きや視線を追体験しながら、実際に手を動かして症例を経験するのですが、現状熟練医師が少ないことに加えコロナ禍での困難があり、最近では遠隔医療によりこれらを克服すべく動きが稼働し始めています。
少し整形外科領域の情報ですが、人工膝関節置換術に適応を有する手術支援ロボットとして、日本国内では海外3社の製品すなわち、2019年日本ストライカーのMako、2019年英国スミス・アンド・ネフューのNAVIO、2020年米国ジンマーバイオメットのROSA Kneeが登場し、2021年NAVIOの後継機種CORIが発売され、人工膝関節全置換術（TKA）での前後十字靱帯を温存する症例などに威力を発揮するとのことです。
さてダヴィンチがその多くの特許を抱える中、いよいよ特許切れの時期となり各国各社での医療用ロボットの開発競争が激化しています。2019年米国バーブ・サージカルが、グーグルが研究するAIとジョンソン・エンド・ジョンソン（J&J)の医療部門の持つ知見を組み合わせて、安全な手術用ロボットの開発を目指しており、2020年の市場投入が報じられましたが続報がありません。
一方、産業ロボット大国である日本も例外でなく、エー・トラクションの手術器具操作補助ロボット、リバーフィールドの空気圧ロボットなど、そして2020年にメディカロイド社の多アーム型ロボットhinotoriが医療用ロボットで初の製造販売承認を得たという嬉しいニュースもあり、ロボット支援下手術はより一般的になりそうです。
ロボット手術での事故などを考えます時、最近兵庫県での腎臓手術での事故が報じられましたが、あまり耳目にしません。医療が変わり、今後ロボットやAIに対するＰL法の問題（故障や誤作動）が主流になるのか（米国ではダヴィンチでも相当数あるようですが）、様々な意味において医療界にも革新的変化が起こりそうです。
医療訴訟
損害賠償責任
医療過誤が裁判沙汰になる、言い換えますと損害賠償責任が発生する要件として、①後遺症や死亡という損害の存在、②注意義務を十分果たしたか否か、③注意義務違反と後遺症や死亡との因果関係の３つが揃う必要があります。
実臨床での例として（④から⑨）、薬剤の副作用によるアナフィラキシーの既往や、投薬する薬剤の副作用に対する予見可能性など、口頭・問診、予診票などによる④問診義務違反があります。三叉神経痛で時折使用されたカルバマゼピンにより、発熱を伴って、麻疹様・中毒疹様重症薬疹をきたし、最初の発熱でインフルエンザ、発疹出現で麻疹を疑われ３件目に私を受診された患者さんは、救急車も動かない豪雪の日にステロイド大量投与で帰宅、翌日大学病院に紹介転医し、医薬品副作用被害救済制度の救済給付で留めた事例がありました。
また、症状から鑑別診断で原疾患を考慮せず、癌などへの特定検査の不履行で重大疾患を見逃したなどの⑤検査義務違反があります。ある疾患に疑いを持ったなら尚さら検査不履行とみなされます。高血圧患者さんが時々頭痛を訴え漢方薬を投薬されていた後、別医療機関へMRI検査紹介し、巨大膠芽腫が見つかり、加療するも死亡、後に保険会社からカルテ開示の協力を求められた事案もありました。画像診断を初め、⑥検査の見落としは解りやすい医療過誤ですが、ここでは医療水準がどの程度に位置するかが問われます。例えば職場の一般健診では一般医の、一方で人間ドックでは読影専門医の水準が基本です。最近では前者も二重読影することが多いです。ドックの結果を持参し、開業医のところへ二次健診に来られる患者さんも意外と多く、再度の紹介など対応に苦慮することはよく経験します。また、肺がん検診後間もなく肺がんが見つかる、小児の骨・関節痛で成長痛やオスグッド・シュラッター病のごとく骨X線で一見問題なくも実は骨肉腫であったなど、一時点での判断がいつまで有効であるかなど難しい問題にも遭遇します。⑦手技のミスはほぼ致命的な問題でして、昔は中心静脈カテを鎖骨下から挿入していた時代、多くの事故を見て来ましたし、麻酔科時代は、アデノイド手術時に耳鼻科医が気管内チューブのバルンを破裂させた、前立腺がん手術の際、電メスで腸骨動脈壁の外1/3から2/3を剥がした先生もおられ、その都度血の気が引くのを自覚しました。
最近では未破裂脳動脈瘤の予防的クリッピングは不要な手術に該当することもあり、⑦による賠償責任に該当しうるそうで、統計データなどのアップデートが常に重要であると実感します。⑧患者管理、特に入院、術後などの注意義務違反も責任が問われ、院内感染などは将にそれですが、新型コロナ感染症は別扱いなのでしょうか。
さらに、⑨療養指導義務違反ですが、精神科での一時帰宅時の自殺など、注意義務、説明義務違反が問われることがあります。
これは④とも関係しますが、花粉症薬での眠気と高所作業・運転の禁止、不整脈、けいれん、低血糖、急性心筋梗塞と自動車運転の関係など診療の非常に身近なところに危険をはらんでおり注意が必要です（診断書を要請された時期がありました）。
医師賠償責任保険
これらの医療事故に対する備えとして、アリコジャパン、損保ジャパン、東京海上日動、日本興亜損保、三井住友海上、加えて日本医師会、日本病院共済会、全日病福祉センター、民間医局などが手掛ける保険ですが、病院・診療所賠償責任保険と個人型勤務医師専用医賠責保険があり、病医院開設者と勤務医により保険形態が異なります。
他に美容医療賠償責任保険などもあります。個々の契約の細部には踏み込めませんが、ポイントをいくつかご紹介させて頂きます。
先の通り勤務医と開設者で保険が異なったように両者の過失割合には注意が必要です。保険金が一旦支払われますと、次期からの保険料が著しく跳ね上がります。最近、四国の病院で電カルへのサイバー攻撃による身代金２億円が要求された事件がありましたが、マルウェアやサイバー攻撃による損害は補償の対象でありません。保険金の支払い対象として、医師賠償責任保険すなわち医療上の事故（医師特別約款条項）、医療施設特約条項の他に、損保ジャパンでは刑事弁護士費用担保追加条項（医師特約条項用）があり、刑事裁判に対する弁護士・訴訟費用が補償され、業務上過失致死傷罪で送検、起訴後の費用も補償されるものがあります。
医賠責保険には最近は大学同窓会や学会など団体を通じて加入することも多く、医学会特約（自身の傷害総合保険）の側面も付加されます。更に最近連絡頂いたものに、産業保健専門業務に対する賠償責任保険があり、これまで補償の対象外であった産業医（労働安全衛生法）、健康管理医（国家公務員法および人事院規則）、学校医（学校保健安全法）、保育所等の嘱託医（児童福祉法など）などの医師活動での医療行為以外の部分をカバーするものです（三井住友海上）。
最後に基本中の基本ですが、医院継承に関連して、医賠責保険が支払われますのは「保険期間中に発見された患者の身体障害に限られます」ゆえ、医院を継承してリタイアと同時に保険を解約しますと、少し遅れて損害賠償責任が問われる可能性もあり、非常に注意が必要です。廃業担保特約、損害補償請求期間延長担保特約などの付帯が無い場合は、リタイア後も医賠責保険への継続した加入をお勧めいたします。
蛇足ですが、小児用など待合で市販やレンタルのDVDを放映する医院がありますが、これは著作権法違反で日本医師会も注意を喚起しています。こういった場面で違法とならない著作権をクリアした業務用DVDがありますのでご参考までに。
新規個別指導
医院継承され、新たに保健医療機関となられた先生方は、新規集団指導の次に開催されます。
厚生局へ出頭する形で呼び出しが掛かりますが、概ね1か月前であり、２週間後までに診療業務の流れ図、委託業務のまとめ、自費診療費用など数々の書類の提出が要請され、領収書や日々の日計、返戻記録などは約１年分の持参が必要で、さらに実施日の１週間前にカルテなどを準備する患者さんの名簿が送られ、その全ての患者データの準備が必要になります。
臨床の傍らこれだけの準備をするのは負担が大きく、常日頃から書類の整理を心掛けておかないと間に合いません。
更なる準備として、既にコラム2-2、2-3 で述べましたように電子カルテの運用・管理規定とともに、日常的なカルテ記載が重要です。殊に保険診療の場合、療担規則に基づいた診療ならびに、レセ請求の根拠となる事象はすべてカルテに記載されていることが原則です。
個別指導の視点はレセからカルテへという方向性で、将に狙い撃ちですのでご注意ください。
税務調査
最近、知り合いの医師と話をしました際、顧問税理士が変わったその年に脱税を言い渡されたとのことでした。
脱税は、医師の場合、逮捕、送検から戒告、医業停止、医師免許取消しなどの行政処分に至ることがあり注意が必要です。
富裕層への税務調査（タワマン、生前贈与、海外資産など）は週刊エコノミスト（2021年12/14号）でも特集されていますが、以下一般的なものです。
税務調査は医師の元に、原則として訪問日時、調査対象や調査期間などの事前告知があり承諾後、税務署員が訪問するもので、任意調査と呼ばれるものですが、産婦人科、美容外科や矯正歯科など自由診療の割合が高い科目では強制調査（国税局）も増えています。
結果によっては、①延滞税（延滞日数による利息的な加算税）、②過少申告加算税（税務調査で過少納税が発覚した場合10％の過少申告加算税、発覚前の修正申告でも5％の加算税）、③無申告加算税（納付税額50万円までは15％、50万円超では20％の加算税）、④重加算税（悪意ある申告が発覚した場合、過少申告・不納付加算税該当で35％、無申告加算税なら40％の加算税）が課せられます。
脱税は偽りや不正で納税を免れる行為で、経費や人件費の水増し、売り上げの過少申告、二重帳簿、期末在庫調整などが含まれますが、「故意」に行い「申告漏れ」とは異なる場合は税法違反として逮捕される可能性があります。
医院継承後に注意すべきは消費税で、事業を開始して1年間は免税ですが、3年目から課税対象となります。ただし2年目で、前年の1月1日～6月30日にあたる特定期間に課税売上高が1,000万円を超えた場合は課税事業者になり、開業月などへも配慮、注意が必要です。
調査内容は、架空人件費（タイムカード管理、勤務時間帯、シフトカレンダーなど勤務実態）、青色専業従事者給与経費（家族構成、給与水準）、架空診療（職務経歴、懇意な医師間での病診連携）、接待交際費の飲食や旅費（交友関係、出身大学）、趣味や浪費の経費混入（美術品、インテリア、待合の大画面やハイスペックAVシステム）、自動車（通勤、固定資産台帳、事業用車の用途）、自由診療収入（主たる治療や得意分野）、補助金（新型コロナ関連など）、金銭管理（取引銀行、通帳、クレカ、窓口・レジの釣り銭や両替銭、指示書、納品書や領収証控）、機器使用の実態（業務以外のデータ保存）、医薬品材料、外注検査、医療廃棄物処理等の取引先（取引業者、名刺ホルダー）、特殊関係者（近隣マンションの部屋の賃貸、休憩室、医薬品保管場所）、といったイメージです。
労働基準監督署
労基署の調査には３種類あり、定期監督（定期的に事業場を選んで行う）、申告監督（労働者等から法令違反の相談や告発時）、災害時監督（労働災害で労働者が死傷）で、それぞれ長時間労働などの問題時期、個別的トラブル（不当解雇、ハラスメント、賃金未払い等）、労働者死傷病報告の提出などの発生時に対応して行われます。
調査は通常事前に通知されますが、書類の改ざん・破棄、口裏合せの危険がある場合、抜き打ちの立入調査が行われます。書類の保管状況や協定書作成など日頃のチェックのための抜き打ち調査もあります。調査は労働基準監督官2名が来訪しますが、出頭要請による呼び出し調査もあります（誤解によるものでしたが、以前これにより書類送検の危険にさらされた経験があります）。
調査は、労働基準法・労働安全衛生法・最低賃金法といった労働関係法令への違反の是正を目的としており、違反が判明しますと改善指導や是正勧告がなされ、改善とともに報告書を提出し、是正確認のための再監督が行われますが、労働基準監督官は労働基準法違反に対し、刑事訴訟法で規定する司法警察官の権限をもち、事業主を逮捕・送検できますので注意が必要です。
調査内容は、労働契約書、就業規則の作成と周知（労働条件全般）、最低賃金の確保、賃金台帳、残業代の計算方法や支払状況（賃金）、タイムカードによる労働時間、36協定の締結と届出、時間外及び休日労働、シフト管理（労働時間）、年次有給休暇の取得状況（休暇）、衛生管理者や安全衛生委員会、長時間労働への対応指導、健康診断の実施や結果報告などの実態把握です。
以上４回に渡るコラム「医療の落とし穴」で連載しましたように、医療とともに、病医院や医師の立ち位置が時代と共に変遷し、各方面からの監視もあり、他の業種企業や海外の医療と比較しても、比較部分での差こそあれ（例えば訴訟は海外で厳しい）、その自由度は決して高くありません。これは恐らく日本の保険医療制度の特徴なのでしょう。
今回の一連のコラムが、先生方のお考えになる「今後の日本の医療や医師の在り方」において、少しでもご参考になります事を願っております。皆様の今後の益々のご発展とご多幸をお祈りし、ここで筆を置かせて頂くことにします。
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