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当社仲介により埼玉県草加市の「柳島クリニック」を継承開業されました、吉川先生より寄稿いただきましたコラム『診療報酬改定を読み解く』をお届いたします。
ぜひ最後までご覧ください。
年末年始に続けざまに医師・医療従事者が、診療に関わるところでのトラブルで殺害されるという前代未聞の衝撃的なニュースが飛び込んで参りました。医師・医療従事者と患者の距離感（溝）に関しましては、以前の私のコラムにも書きましたが、非常に注意が必要であることを更に実感した事件でした。
今年度も残すところ後わずかな日々となりましたが、新型コロナ感染症はいよいよ感染者数のピークを迎え、死亡も今後遅れて増加が予想されております。また年度末は２年に一度の診療報酬改定の年に当たり、電子カルテの設定変更、薬価変更への対応と、いつになく忙しい年度末になりそうです。
早速ですが本コラムの本題、医師・医療関係者の多くの関心事であります今回の診療報酬改定は、コロナ禍でいつになく穏やかに行われるよう要請がありましたが、蓋を開けてみますと少々の危うさを感じる内容もあり、将来の医業経営に対する影響への懸念材料を含んだものとなっております。本コラムでは、2022年度の改定のポイントとその意義、対応などにも少し踏み込んで解説するとともに、診療報酬改定の長年目指してきたものとその流れなどに関し総論的にまとめ、本改訂の位置づけ、将来の医療の目指すものについて筆を進めて参りますので、どうぞ最後までお付き合いください。
2022年度診療報酬改定のポイント
実質本体部分がプラス0.23%、看護職等の処遇改善の特例的対応でのプラス0.2%を合わせ、本体部分がプラス0.43%と、新型コロナ感染症で多大な時間と労力が費やされるこの時期としては、当然のプラス改訂となっていますが、一見して大病院や救急医療への厚遇が見て取れます。内容的には少子高齢化への医療対応を基軸に、高齢者医療への新たな切り口による実質的な抑制策（リファイル処方箋：マイナス0.1%）、少子化対策として不妊治療の保険適応範囲の拡大（プラス0.2%）、ヤングケアラー支援などです。また近年の傾向ですが、外来・入院それぞれの機能・役割分化の強化、すなわち「医者へのかかり方」の施策推進が図られ、新型コロナ感染症時期の世論を巧みに取り込み、世論に訴えた施策（定期受診抑制を示唆、オンライン診療）が目立ちます。新興感染症に対する現行の時限措置はその一切が改められ（院内トリアージと二類感染症患者入院診療加算の撤廃、PCR検査料の著減）、肥大化した感染症対応への医療費の抑制（乳幼児感染予防策加算：マイナス0.1%）、今後の新興感染症に対する予防措置として発熱外来、特に入院において前例を繰り返さないための措置として、重症受け入れから急性期、回復期病棟入院へのスムーズな移行、高度急性期入院への厚遇、逆に慢性期病棟基準の厳格化などが特徴でしょう。これは一方で療養病床削減の加速、慢性期病棟の感染症病棟への転換をより困難にすることも確かです。更に2024年度の医師に対する働き方改革への準備段階、加えて看護職への処遇改善策は特例的補助金による対応（プラス0.2%）を盛り込んだ内容となっております。
外来
かかりつけ医の機能強化として、機能強化加算が算定されますが、施設基準として地域包括診療料、往診・在宅要件が必要で、自宅での療養への方向性はこれまでの流れを加速したい意図が読み取れます。
オンライン診療での初診の恒久化
初診料251点（対面初診と時限的オンライン診療の中間的数字、対面の87%が基本的考え）、再診料73点（対面と同額）に設定され、医学管理料（時限は一律147点）は対面での各管理料の87%に設定、ただし地域包括診療料、認知症地域包括診療料、生活習慣病管理料は除かれます（検査を包括するため）。現行のオンライン診療の距離要件、実施割合要件は撤廃され、オンライン初診に適さない症状（日本医学会連合）を踏まえたオンライン初診可否判断が必要で、そこを含めたカルテ記載、対応できない場合の他医療機関との連携ができる体制が必要です。これらは在宅にも応用可能ですが煩雑な詳細は省きます。実際に対応可能な医療機関は全体の15%程と考えられています。
リファイル処方箋
１枚の処方箋を2回ないし3回まで使用することが可能となり、29日間処方以内であれば減算規定は適用されません。新たな様式の処方箋のリファイル可能欄にレ点を記入するだけで、導入は任意です。睡眠導入剤、向精神薬などは従来通り30日までの処方でリファイル不可、湿布の処方は処方箋当たり63枚まで減らされ（現行70枚）、こちらもリファイルは不可です。薬局は１、２回目に次回の調剤予定日を記載するだけで良いことになっています。実質的な長期処方の推奨でしょう。
大病院受診制限の更なる厳格化
紹介状なしでの大病院受診は、初診で現行の5000円から7000円、再診は2500円から3000円の負担増となります。
在宅医療
いくつかの柱がありますが、後方支援病床機能の強化、在支診と在支病との連携により両者間のすみやかな移行を促す在宅療養移行加算、外来クリニックと訪問診療クリニックの相互の移行をすみやかに促す外来在宅共同指導料、在宅医療のすそ野の拡大（在宅がん医療の小児への拡大、在宅自己腹膜灌流、在宅血液透析、などなど）といった方向性です。垣根を取り除く政策が各方面で進行中です。
不妊治療の保険適応拡大
体外受精や顕微授精など保険適応外であった部分の取り込み、ならびに治療法の標準化です。女性は43歳未満がその対象で、治療回数上限は40歳未満なら子供1人につき6回まで、40歳以上43歳未満は3回までとなっており、男性側に起因するかもしれない不妊検査も保険適応対象となり、こちらは年齢制限がありません。
ヤングケアラー支援
親族の世話や介護を担う18歳未満の子供（ヤングケアラー）を支援する目的で、介護される者の入院を受け入れた医療機関が自治体の支援窓口に連絡をすることで得られる加算の新設です。ニュアンスは異なりますが、虐待の疑いのある小児の支援に向けた連携も評価されるようになります。
外来感染症対策
従来の時限措置の撤廃に代わって、外来感染対策向上加算（月1回患者1人3点）が新設されましたが、要件として診療所が届出または医師会と連携し、行政の求めに応じて発熱外来を設置しWebでの公表を行うことが前提で、専任の管理者を置き、医師会主催のカンファレンスに年2回以上出席するなどとしています。これらの医療機関との連携のみなら3点、更にサーベイランス事業への参加で1点が上乗せされます。
入院感染症対策
現行の感染防止対策加算（390点）は感染対策向上加算（入院初日710点）と大きく変わります。施設基準の必要が示されておりますが詳細は
省きます。
高度急性期入院
新型コロナ感染症での経験からのものが反映されております。ECMO は30150点が新設されました。
急性期入院
新型コロナ感染症での受け入れ部分の経験からと考えますが、重症患者搬送加算（1800点）、紹介受診重点医療機関入院加算（初日800点）などがあり、高度で専門的な医療を提供しうる病院が算定できる急性期充実体制加算（460点など）が新設され、また一般病棟用重症度・医療看護必要度における心電図モニター管理の項目が削除されたことから、マンパワーに少し余裕が出来る方向に振れると考えられる改訂です。
急性期後、回復期入院
高度医療や急性期入院に比べ厳しい方向へベクトルが振れており、受け入れの良し悪しでの評価がされています。回復期リハ病棟入院料は、重症患者割合が厳格化され、地域包括ケア病棟は、在宅への復帰率要件の新設やそれに伴う減算、自宅等からの入院割合が新設、厳格化され、自院急性期病棟からの受け皿規制の厳格化、自宅等との間の入退院が評価されます。一方で、高度な質の高いリハを提供する病棟として、特定機能病院リハ病棟入院料（2129点/日）が新設され、両極化と病床削減の意図が見て取れます。
慢性期入院
経過措置の療養病棟（25:1配置以上）では入院基本料引き下げ、20:1 基準を下回れば実に25%の減算であり、在宅への流れと当該病床削減の施策は従来にも増して加速しております。
精神科急性期救急入院
精神科救急急性期医療入院料は入院期間に応じた３区分を設け、精神科救急医療体制加算の新設と精神科急性期医師配置加算（既設）の同時加算を可能としました。また前回まで救急病床数の上限設定で病床数の削減が図られましたが、その後の批判も強く一転緩和された形です。精神科領域では救急以外にも、精神科在宅患者支援管理料、療養生活継続支援加算、こころの連携指導料が新設され、それぞれひきこもりや精神疾患未治療者、多職種による連携による包括的支援、かかりつけ医と精神科医さらに自治体との連携などが評価されます。
ロボット支援下手術
前回コラムで指摘しました通り、新たに12件のロボット支援下手術が保険適応となりました。2020年（の７件を含め）以降の保険適応にはロボット加算がありませんが、今回ロボット支援での優越性が認められた３術式に加算が認められ、胃癌の腹腔鏡下全摘術（83090点→98850点）、同切除術（64120点→73590点）、腹腔鏡下噴門側切除術（75730点→80000点）です。他一部術式では術後合併症の発生に有意差が無いと評価され、施設基準（術者の症例数）が削除されるなど今後益々発展しそうな勢いです。
オンライン資格確認システム
電子的保健医療情報使用加算、月1回初診7点、再診4点が新設されました。ただし、マイナンバーカード使用の実績の無い場合、システムを導入さえしていれば、初診3点の算定が可能です。患者側の理解とともに説明に割かれる時間を考慮すると、実際問題いかがなものでしょうか。
医師の働き方改革
2024年（医師にも罰則付き時間外労働上限が適用）への移行期間で、医師の医療現場での負担軽減につながるべく経営側への優遇措置ですが、地域医療体制確保加算が増額（520点→620点）となり、救急搬送のみならず周産期や小児救急医療で実績のある病院にも適用しました。手術・処置に係る休日、時間外（術者と第一助手が年間4日以内、連直が年間4回以内で、一人当たりの当直日数に是正の期待）、深夜加算や、医師事務作業補助体制加算（970点→1050点）、看護職員夜間配置加算（５点増）、病棟薬剤業務実施加算などで医師業務の軽減や分散を図る狙いがあります（タスク・シェアリング、シフティング）。
看護職等の処遇改善
2022年10月以降が診療報酬での対応となりますが、特例措置にて補助金での対応が2月より開始されており、救急を扱う（年間救急搬送200件以上）大病院の看護職員、パラメディカルに対し収入の１％（4000円程度）ほどを上乗せするもので、4月以降は基本給、毎月支払われる名目に2/3以上を組み込む必要があり、昇給月に都道府県に届出が必要です。こちらも救急体制に関わる人員が対象であり、本体部分のプラス改訂のほぼ半分に相当します。
調剤
リファイル処方箋の導入で院外から院内処方への移行をお考えの先生もおられるようです。保険薬局での改訂を簡単にまとめますが、馴染みの薄い先生方のため最初に調剤報酬の基本をおさらいしておきます。現行の領収書は①薬剤料（≒薬代）、②調剤技術料＝調剤基本料（プラス基準調剤加算、後発医薬品調剤体制加算、地域支援体制加算など）＋調剤料（プラス麻薬・向精神薬・覚せい剤原料、毒薬加算、自家製剤加算、一包化加算、嚥下困難者用製剤加算、夜間・休日等加算など）、③薬学管理料（薬剤服用歴管理指導料、かかりつけ薬剤師指導料、重複投薬防止加算、乳幼児服薬指導加算、特定薬剤管理指導加算、麻薬管理指導加算など）、④特定保険医療材料料が原則です。以上を踏まえ改訂ですが、調剤基本料では、同一グループの保険薬局において総受付回数で減算、チェーン薬局への締め付けが強化されます。調剤料は「薬剤調整料」として新設、加えて処方内容の薬学分析や調剤設計（併用の問題、粉砕やDDSを想定）を評価し「調剤管理料（プラス調剤管理加算）」が新設されました。前者は調剤日数で不変、後者は日数により４段階設定です。調剤報酬は対人業務への重点シフトが加速され、かかりつけ薬剤師との連携「服薬管理指導料の特例」、持参薬整理、服薬の一括情報提供など「服薬情報提供料」が新設され、リファイル処方箋、初診からのオンライン服薬指導への対応なども併せて今後多忙になりそうです。
診療報酬改定の最近の動向 ～2020年度改訂～
長期的な医療費削減と新型コロナ感染症
診療報酬改定の目的はズバリ医療提供の価格の適正化であり、保険適応の拡大と診療報酬の削減が、いたちごっこのように繰り返されますが、後に詳述しますように、2005年の医療制度改革大綱に基づいて、当時の制度では後の20年の間に医療給付費が倍増し2025年には56兆円に達するとの試算であり、以後10年ごとの伸びをそれぞれ3兆円、7兆円削減するという目標に向かって進んで参りました。これをもとに早速2006年度の診療報酬改定でマイナス3.16%を折込み、2007年閣議決定されました経済財政改革の基本方針2007の医療・介護部分のプログラムが推進されて来ております（こちらも後に詳述予定）。もはや2025年までの完成を間近にして、直近の2020年の診療報酬改定では、穏やかに「上手な医者のかかり方」が主題で、かかりつけ医と病院の役割分担、前者は主治医、総合診療医、プライマリケアなんでも良いですが、「主治医機能」を分担し、イギリスの家庭医に倣った在り方であり、外来・入院の機能分化を明確にし、紹介状の無い大病院への初診では5000円のペナルティが課せられるようになりました。オンライン診療の制限緩和が始まり（対面より安価に）、また一方での大きな目玉は医師の働き方改革でした。これら穏やかな状況が一転したのがこの年の新型コロナ感染症の流行でした。上手な医者のかかり方が絵に描いた餅となり、長年順調であった病床削減、病棟基準の厳格化が、翻って病床逼迫につながり、感染対策と感染医療費は膨大な金額に膨れ上がったものと理解されます。
その一方で、この時期小児科、耳鼻咽喉科を初め各科で受診控えという現象が起こり、インフルエンザの流行が無く、新型コロナ対策以外の部分での医療費が減少に転ずるという意外な方向性が明るみになりました。当然のことながら、医療費削減政策がそこに目を付けない訳がありませんで、医療費削減の大きなヒントがここから見いだされた訳です。受診頻度とオンライン診療がキーワードとなったことは間違いありません。
緊急の医療費削減
別の角度から医療費削減を見ていきましょう。当然のことですが、医業もボランティアではありませんで、儲かるところに経営者は集まります。やがてその部分の医療費が突出します。将にそこが緊急ないし短期的な医療費削減の標的となります。数年前まで100種程の技術が高度先端医療とされていましたが、2019年度の同対象となった患者は39,178人（33,868件）、費やされた医療費298億円でしたが、同年度で多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術、つまりは白内障手術の一部が高度先端医療から外されました。翌2020年度の高度先端技術の恩恵を受けた患者は5,459人（マイナス86％）、医療費は62億円と実に5分の1に著減しました。こういった（白内障手術の多焦点眼内レンズに代表される）医療ブームと医療費削減の標的選びは常に存在しています。現行の高度先端医療に関して、1位は陽子線治療、2位はMRI/USに基づく前立腺針生検術となっており、突出した金額ではありませんが、前立腺・腎臓関係はロボット支援下手術での早期のロボット加算も加味して、今後注意が必要でしょう。
以上、少し脱線しましたが、2022年度の緊急の医療費削減の標的として突出した分野は新型コロナ関連の医療費でして、時限措置の撤廃とともに、診療報酬改定において断行されました。
2022年度改訂の位置づけ
繰り返しになりますが、医療費削減には経済財政改革の基本方針に伴う大きな流れと、もぐら叩きのごとく突出した部分の医療費の削減という、それぞれ長期的、短期緊急の施策が含まれます。
まず長期的な部分では、通常の一般外来通院、初再診、管理料、検査に対する抑制策が残っていた訳ですが、これらは先の2007年のプログラム（後に詳述）では第9番目の項目にあたる個別指導・監査の強化（年間8000か所へ）に該当し、社保、国保の診療報酬が高い医療機関に対する指導・監査で対応してきたはずです。今回導入ないし恒久化が決まりましたリファイル処方箋、オンライン初診などは、これらの部分に相当し、初診料・管理料の減算、再診頻度の抑制などにつながりかねません。ただし、これらはいずれも医師、医療機関が実施するか否かは医師の裁量にゆだねられている状況であり、意識過剰になる必要は無いと思いますが、新型コロナ感染症流行時期の不急の受診の制限やオンライン・電話再診を通じて、世論に訴えての施策であることからも、これらを希望する患者は少なくないかと想像されます。リファイル処方箋は今後なし崩し的に、ジェネリック医薬品への転換がそうであったように、処方箋のレ点欄が無くなっていく可能性も無い訳ではありません。
しかし実際の自身の経験では、外来通院患者は長期処方の方々から脱落して行きます。これを望む方々は明らかに病識が乏しい、ないしは服薬コンプライアンスが悪い、何より悪性疾患や急病で通院の合間に搬送され別病院に入院しています（長期処方要件をクリアできないのが現状）。オンライン初診にも多くの危険性が秘められており、導入要件が緩和されたとはいうものの、診療前可否の判断に対し難しい判断とマニュアルが課せられております。日本医師会は、①安全・安心が損なわれる場合は速やかな見直しを要求し、②遠隔地での同対応で悪化した患者が地元医療機関に対面受診するなど「かかりつけ医機能」推進に逆行する可能性を指摘、③営利追求市場となることは絶対に認めないとして強固な態度を示しており、いずれの導入に対しましても診療報酬外の医療部分でも極めて慎重にならざるを得ません。
一方、短期的で緊急の対策としての感染症対策部分ですが、新型コロナ感染症が5類感染症となり、再興が無いないしはインフルエンザ、感冒レベルとなることが前提とされており、乳幼児感染予防策加算、院内トリアージ、二類感染症患者入院診療加算の撤廃、PCR検査料減額（アウトソーシングの場合判断料を除けばほぼ検査会社への支払い分）などが断行されました以上、コロナ前の状況が戻ることを願わずにはいられません。
2025年の高齢化のピークを想定し20年前に始まった施策は、今後の高齢者の一部の窓口2割負担と併せて、高齢者への医療費削減と、少子高齢化に対する不妊治療の保険適応拡大など、若い世代への医療費のシフトといった、世論にアピールした施策となっているのが特徴に思われます。加えて、看護職の処遇改善と、医師の働き方改革への準備は、勤務医の給与にも少なからず影響があるのではないかとの懸念があります。
今回は最近の診療報酬改定と医療制度改革に焦点を当てて、急遽2022年度の改訂を見て参りました。近日中に過去からの大きな改革の流れや、改悪と呼ばれた改訂など、今回のコラムでの穴を補充し、そういった流れの中から今後の医療の方向性などを考えるコラムをお送りしたいと考えておりますのでご期待ください。
今回は最後までお付き合い頂き誠にありがとうございました。
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